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Atención administrada de Medicaid y hospicio

Atención administrada

La mejor atención para nuestros miembros más frágiles

Muchos estados celebran contratos con organizaciones de atención administrada para ofrecer servicios de Medicaid a beneficiarios. Conocer de qué manera los servicios de hospicio cubren las necesidades de los más frágiles de estos ciudadanos y cómo se facturan y pagan estos servicios garantiza los mejores cuidados posintensivos para sus miembros. 

El hospicio es una manera de cuidar a los pacientes cerca del final de la vida. Un equipo interdisciplinario se encarga de las necesidades físicas, emocionales y espirituales de los pacientes y sus familias. Un médico, enfermero, auxiliar de hospicio, capellán, trabajador social y voluntarios cuidan de los pacientes donde sea que vivan.

Asóciese con VITAS® Healthcare. Como el principal proveedor de cuidados de hospicio del país, nuestros especialistas le ayudarán a comprender mejor los beneficios de hospicio y los cuidados al final de la vida. Podrá tener la seguridad de que sus miembros están recibiendo los cuidados correspondientes y de que la administración de reclamos será precisa y eficiente. Garantizar la comunicación entre proveedores y planes de salud mejora el servicio a sus miembros y a nuestros pacientes.

Para solicitar información o hacer una derivación, llame al 800.93.VITAS.

Datos sobre hospicio y Medicaid

  • Su agencia de Medicaid estatal publica las tarifas de reembolso para los servicios básicos de hospicio y pensión completa diaria en hogares de ancianos. Consulte regularmente para obtener actualizaciones, dado que muchas veces se revisan anualmente y, a veces, con más frecuencia.
  • El hospicio coordina la atención de los miembros para prevenir la duplicación de servicios, conforme a lo dispuesto por los CMS
  • Por lo general, cuando un paciente elige el hospicio, la pensión en un hogar de ancianos está cubierta por la entidad administrada de Medicaid directamente al hospicio. Luego, la organización de hospicio "pasa" el pago al hogar de ancianos. En general, la Organización de Atención Administrada solo debe pagar el 95 por ciento del cargo por pensión completa en un hogar de ancianos cuando el miembro es un paciente de hospicio en un hogar de ancianos. Este modelo de pago y sistema de pase puede variar según cada agencia de Medicaid estatal.

Preguntas frecuentes sobre cuidado de hospicio y pagos

¿Cuál es el prerrequisito para los cuidados de hospicio?

Según lo establecido en Medicare Parte A, el prerrequisito más común es "un pronóstico médico de que la expectativa de vida del residente es de seis meses o menos si la enfermedad sigue su curso normal".

¿Cuánto cuesta evaluar a un miembro?

Para calificar para los servicios, un enfermero registrado de VITAS evalúa al miembro sin cargo para este o para el plan. Similar a las pautas de Medicare, los pacientes que reciben cuidados de hospicio más allá del pronóstico de seis meses original deben ser evaluados "personalmente" por el médico de hospicio. La cobertura se extiende a períodos de beneficios de 60 días siempre y cuando se determine que los cuidados de hospicio son médicamente adecuados para el paciente.

¿Cuáles son los tipos de cuidados de hospicio? ¿Qué servicios representan?

El cuidado se presta y reintegra conforme a cuatro tipos de cuidados según las pautas de Medicare:

  • Cuidado de rutina a domicilio: prestado donde viva el paciente (residencia privada, hogar de ancianos, establecimiento de cuidados a largo plazo, etc.)
  • Cuidados intensivos de confort (cuidado continuo): cuando es médicamente necesario, el paciente recibe cuidados en su hogar hasta controlar los síntomas.
  • Cuidado general de pacientes hospitalizados: se presta en una unidad de hospicio o establecimiento para pacientes hospitalizados por un breve período cuando los síntomas no se pueden controlar en su casa.
  • Cuidado temporal:incluye una cama para hospitalizar temporalmente al paciente que recibe cuidados de hospicio en su casa para que el cuidador pueda descansar por hasta cinco días.

¿Qué es la "transferencia de pensión completa de hospicio-hogar de ancianos"?

Cuando un residente de un establecimiento de cuidados a largo plazo resulta elegible para Medicare y Medicaid a largo plazo y elige el cuidado de hospicio, el hospicio cobrará a Medicare Parte A por los servicios básicos de hospicio y cobrará a la organización MMC por la pensión completa en un hogar de ancianos. Cuando el plan de salud reintegra al hospicio, el hospicio transfiere el pago por pensión completa al establecimiento con el que tiene contrato. Los pagos del plan de salud deben enviarse al proveedor de hospicio.

¿Es cierto que un plan de salud puede no pagar el 100 por ciento de la factura por pensión completa en hogar de ancianos para un paciente de hospicio?

En la mayoría de los estados, los planes de salud pagan el 95 por ciento de la tarifa de Medicaid por pensión completa en hogar de ancianos al hospicio. El hospicio reenvía el total del 100 por ciento al hogar de ancianos del paciente.

¿Cómo luce un reclamo de pensión completa en hospicio-hogar de ancianos? ¿Qué códigos de facturación podrían aplicarse?

El formato de los formatos electrónicos UB04, CMS 1500 o 837 podrían variar de un estado a otro, o incluso de un plan de salud a otro. Cada uno debe contener los servicios básicos de hospicio/fechas y cargos por pensión completa en hogar de ancianos/fechas, si corresponde. Los planes de salud deberán adjudicar las reclamaciones por ambos servicios. En el caso de los pacientes que son elegibles para Medicare y Medicaid, en la reclamación al plan de salud solo aparecerá la pensión completa. El hospicio facturará los servicios básicos de hospicio a Medicare Parte A.

Los códigos de facturación suelen seguir las pautas de Medicare. Se pueden aplicar otros códigos.

651-Cuidado de rutina a domicilio

652-Cuidado continuo

655-Cuidado temporal para pacientes hospitalizados

656-Cuidado para pacientes hospitalizados

657-Cargos médicos

658-659-Pensión completa en hogar de ancianos