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La trayectoria impredecible y otros "dilemas" de atención de la insuficiencia cardíaca hacen que planificar el cuidado para el final de la vida sea imprescindible

10/07/2015
Insuficiencia cardíaca

Según un artículo publicado en el Journal of Geriatric Cardiology, la trayectoria incierta e impredecible de la insuficiencia cardíaca (IC) presenta un obstáculo a la hora de garantizar una mejor calidad de cuidados al final de la vida para pacientes que están en la etapa final de la enfermedad. De la misma manera sucede con otros "dilemas" de pacientes, clínicos y legisladores en cuanto a la atención de estos pacientes.

"Los cuidados al final de la vida no solo abarcan el control de los síntomas, también incluyen el cuidado de hospicio, directivas anticipadas y una planificación anticipada de los cuidados", escriben los autores. "Por consiguiente, los cuidados al final de la vida ahora son "estándar" y una parte integral del proceso de atención para la IC". Pero la conversación con el paciente para ver qué es lo que desea para sus cuidados al final de la vida debe hacerse antes.

Los autores del artículo, que revisaron la literatura sobre los dilemas de atención para IC en su etapas finales, notan que un equipo de trabajo formado recientemente por el American College of Physicians determinó que una conversación a tiempo entre el paciente y su médico "no solo era rentable (con una menor utilización de atención médica inútil al final de la vida), sino que, lo que es más importante, además permitía mejorar la calidad de vida y lograr resultados positivos para la familia".

Datos convincentes sobre la IC

  • Como un "problema de salud global importante", la IC tiene una prevalencia en los EE. UU., con unos 6.6 millones de pacientes en 2010 y un aumento estimado a 9.6 millones para el 2030.
  • La cantidad de muertes en EE. UU. que cada año se le atribuyen a la IC supera la cantidad de muertes por cáncer de pulmón, cáncer de seno, cáncer de próstata y VIH/SIDA combinadas.
  • Se calcula que un 50% de los pacientes con IC muere dentro de los cinco años del diagnóstico.
  • Mientras que el cáncer es el diagnóstico principal de cerca del 50% de los pacientes de hospicio, la enfermedad cardíaca es el diagnóstico principal de solo el 12.2% de los inscritos. "Muchos pacientes, sus cuidadores y clínicos no se dan cuenta de la naturaleza progresiva terminal de la IC", escriben los autores.
  • La IC equivale a miles de millones de dólares de gastos al año en servicios, medicamentos y pérdida de productividad. Se estima que este costo aumentará de $44.6 mil millones en 2015 a $97 mil millones para el 2030, lo que genera una gran preocupación entre los legisladores y otras partes interesadas en los recursos de salud.

La IC también es una de las causas principales de hospitalizaciones entre pacientes de 65 años de edad en adelante. Los índices de readmisión dentro de los treinta días son elevados y la IC es el diagnóstico más frecuente en readmisiones hospitalarias. Los índices de mortalidad dentro de un año entre beneficiarios de Medicare hospitalizados con IC disminuyó levemente de 1998 a 2008, permaneciendo alrededor del 30%. Sin embargo, para aquellos pacientes con IC que tienen varias enfermedades concomitantes, la mortalidad dentro del año después de una hospitalización puede alcanzar el 60%.

"Por lo tanto, la hospitalización inicial por IC debería alertar a los proveedores para que empiecen a planificar los cuidados al final de la vida, si es que todavía no lo hicieron", observan los autores. "Estas hospitalizaciones por IC y las readmisiones frecuentes con mortalidad temprana deben ser un indicador para los pacientes, cuidadores y proveedores sobre la necesidad de planificar los cuidados al final de la vida".

Obstáculos para los cuidados al final de la vida

"Uno de los dilemas más prominentes al final de la vida cuando se sufre IC se genera por una mala comunicación entre los pacientes/cuidadores y sus médicos", observan los autores. Esto puede empeorar si:

  • El paciente no comprende bien la naturaleza terminal de su enfermedad y el médico se resiste a sacar el tema de la muerte
  • Existe una incomodidad (por parte de ambos) al hablar sobre la naturaleza progresiva y terminal de la enfermedad
  • El médico no se ha capacitado lo suficiente para hablar sobre asuntos relacionados con el final de la vida
  • Existe una dificultad de darse cuenta de cuál es el momento apropiado para comenzar a planificar los cuidados al final de la vida y cuándo derivar a los pacientes para que reciban cuidados paliativos

Otro obstáculo a la hora de planificar los cuidados al final de la vida para pacientes con IC es la trayectoria incierta de la enfermedad. Los autores notan que para los clínicos a menudo es difícil determinar cuándo derivar a los pacientes para que reciban cuidados paliativos y/o de hospicio porque la IC se caracteriza por presentar descompensaciones y mejoras impredecibles.

El desarrollo impredecible de la enfermedad "también puede hacer que los pacientes y cuidadores tengan expectativas poco realistas que, al haber sobrevivido y haberse recuperado de un episodio de empeoramiento de la IC, no ven ningún motivo por el que no volverían a recuperarse de episodios futuros".

Por lo tanto, la dificultad de hacer un pronóstico "hace que sea incluso más importante hablar sobre cuidados paliativos y cuidados al final de la vida durante las primeras etapas del proceso de la enfermedad", escriben los autores. "Una derivación anticipada a cuidados paliativos sería beneficioso para todos los pacientes con IC pero la falta de conciencia y comprensión por parte de tanto los pacientes/cuidadores como de los médicos limita la utilización de este recurso tan necesario para el control de la IC".

Mejorar los cuidados al final de la vida

Los autores sugieren que el médico se reúna con el paciente para hablar sobre qué es lo que quiere y fijar expectativas realistas en la reunión inicial o al momento del diagnóstico, y después repase estos deseos y objetivos de atención en intervalos regulares, particularmente cuando haya un cambio en el estado clínico del paciente.

Los autores también advierten que es fundamental que el equipo multidisciplinario de cuidados paliativos/hospicio se involucre lo antes posible para que se genere una confianza entre el paciente y los miembros del equipo, y también para facilitar las intervenciones oportunas para ayudar a los pacientes y cuidadores.

Las consultas del paciente con otros miembros del equipo son una parte esencial de un cuidado integral al final de la vida ya que puede "disminuir ese malestar personal que muchos médicos sienten cuando se enfrentan a la situación de "dejar de luchar"".

"Mientras tantos, la prevalencia de la IC sigue aumentando y los pacientes, sus cuidadores y clínicos deben informarse más y dar el primer paso para transitar el proceso de los cuidados al final de la vida. De esta manera, se podrá minimizar el miedo y sufrimiento del paciente a medida que la muerte se hace inminente", concluyen los autores.

Fuente: "Dilemmas in End-Stage HF", Journal of Geriatric Cardiology; enero de 2015; 12(1):57-65. Chen-Scarabelli C, Saravolatz L, Hirsh B, Agrawal P, Scarabelli TM; Sistema de Atención Médica de Asuntos de Veteranos Ann Arbor, Ann Arbor, Michigan; St. John Hospital and Medical Center/Wayne State University, Detroit.