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Los expertos concluyen que las recomendaciones médicas a los sustitutos son fundamentales para la toma de decisiones cerca del final de la vida

01/14/2016

Recomendaciones médicas

Indecisión reciente

Con el envejecimiento de la población del país y los avances tecnológicos continuos en intervenciones que ayudan a sostener la vida, muchos pacientes estarán incapacitados en el momento que deban tomar decisiones para un tratamiento complejo al final de la vida. Según los expertos del Departamento de Medicina de la Universidad de Chicago, el énfasis que se ha dado recientemente a la atención centrada en la familia de ninguna manera cambia el rol fundamental que tienen las recomendaciones de los médicos en la toma de decisiones de los sustitutos de los pacientes.

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Los autores de un artículo especial publicado en el Journal of Pain and Symptom Management escriben: "Tanto la información disponible como una buena ética sugieren que los médicos deben hacer sus recomendaciones a los sustitutos sobre las decisiones médicas al final de la vida para sus seres queridos como parte del proceso dinámico e interactivo de la toma de decisiones conjunta".

Lo autores destacan que los pacientes tradicionalmente esperan que el médico recomiende un tratamiento médico para el final de la vida. Pero los conceptos actuales sobre la autonomía del paciente y la responsabilidad del sustituto pueden haber complicado este asunto para algunos. Recientemente se ha dado la tendencia de que los médicos dudan en hacer sus recomendaciones por no querer parecer paternalistas. Además, es posible que algunos médicos se pregunten si los sustitutos siquiera querrán recibir sus recomendaciones o si estas son verdaderamente parte de una buena toma de decisiones compartida.

La evidencia

El equipo analizó la evidencia empírica de seis estudios cuantitativos recientes sobre las preferencias de los pacientes y sustitutos en cuanto a las recomendaciones de los médicos para los cuidados al final de la vida. Luego evaluaron los argumentos éticos para incorporar las recomendaciones de los médicos a la decisión para el tratamiento de pacientes incapacitados con un enfermedad terminal.

Ya sea que los sustitutos y/o los pacientes hayan indicado que preferían que el médico tome la decisión final, tomar la decisión de manera conjunta con el médico o tomarla solos después de considerar la opinión del médico, los autores observan que "todas [las opciones] requieren que el médico comunique una opinión sobre una decisión médica, es decir que haga una recomendación". En los estudios que analizaron, de ninguno al 1.2% de los sustitutos indicaron que preferían tomar la decisión solos.

Según los autores: "una evaluación cuidadosa de estos estudios y la información disponible demuestran que los pacientes prefieren que los sustitutos sepan, y la mayoría de los sustitutos que deben tomar la decisión prefieren saber, la opinión del médico sobre las opciones de tratamiento al final de la vida".

El enfoque centrado en la familia para los cuidados al final de la vida, que incluye la toma de decisiones compartida, no significa que los médicos renuncian a su responsabilidad para tomar decisiones médicas ante la familia o el sustituto. Más bien, "la toma de decisiones compartida promueve un intercambio colaborativo en el que los médicos ayudan a las familias a transitar la incertidumbre del diagnóstico de afecciones médicas complejas y tecnología para prolongar la vida", mientras que los sustitutos comparten su comprensión única de los valores y deseos del paciente.

Desafíos

Sin embargo, los autores identifican posibles dificultades en la toma de decisiones compartida para los cuidados al final de la vida, como las siguientes:

  • El pronóstico en sí puede ser tremendo.
  • Explicar con claridad la incertidumbre clínica y las circunstancias clínicas complejas puede ser un desafío mayor.
  • Los sustitutos a menudo pueden sufrir trastornos por estrés postraumático, y los médicos pueden dudar en ofrecer sus opiniones por tratar de ser cuidadosos.

La ética

Éticamente, la toma de decisiones para el final de la vida que incorpora las recomendaciones del médico se justifica porque "integra nuestros ideales de autonomía (el sustituto es libre de aceptar o rechazar la recomendación del médico), las buenas prácticas médicas y la relación entre el médico y el paciente", escriben los autores.

Según los autores, "la opinión del médico es una información fundamental que no debe negarse a los sustitutos para que puedan tomar la mejor decisión para el paciente". "Siempre que no haya una ausencia de evidencia o argumentos moralmente persuasivos para hacer lo contrario, las recomendaciones del médico deben cumplir con las normas del ejercicio médico para tomar las decisiones de manera compartida con los sustitutos".

Fuente: "Recommendations to Surrogates at the End of Life: A Critical Narrative Review of the Empirical Literature and a Normative Analysis", Journal of Pain and Symptom Management; noviembre de 2015; 50(5):693-700. Prochaska MT; Sulmasy DP; Departamento de Medicina; MacLean Center for Clinical and Medical Ethics, Universidad de Chicago, Chicago.