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Making the Rounds

Estudio internacional descubre un uso generalizado de "tratamientos no beneficiosos" entre pacientes terminales

10/10/2016

Los tratamientos no beneficiosos comunes entre enfermos terminales

Un tercio (del 33% al 38%) de los pacientes mayores hospitalizados con enfermedades avanzadas irreversibles cerca del final de su vida en uno de diez países, inclusive los EE. UU., recibieron intervenciones que probablemente no ofrecían beneficios paliativos o de supervivencia, según un informe publicado en la International Journal for Quality in Health Care.

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"Nos centramos en una administración activa agresiva que va más allá del cuidado confortable en los últimos seis meses de vida, cuando la presentación clínica haya indicado que es hora de cambiar de un tratamiento agresivo a un cuidado paliativo o confortable", escriben los autores.

Los investigadores evaluaron 38 estudios publicados en inglés desde 1995 a 2015 que abarcaban a 1.2 millones de pacientes con enfermedades terminales, sus familiares deudos, médicos y enfermeras en los EE. UU., Europa, Reino Unido, Canadá, Brasil, Taiwán, Corea del Sur y Australia.

Debido a una falta de definiciones establecidas entre los estudios para una asistencia "demasiada", "inútil", "inapropiada" o "desproporcionada" para los pacientes que se acercaban al final de su vida, los investigadores eligieron el término "tratamiento no beneficioso" (NBT, siglas en inglés) como el más aceptable para indicar "un tratamiento que fue administrado y se esperaba que tuviese poco o nada de efecto, mayormente debido al estado subyacente de la salud del paciente y al pobre diagnóstico conocido o esperado, independientemente del tratamiento".

Los NBT considerablemente más comunes fueron:

  • Las admisiones en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de pacientes con enfermedades avanzadas incurables y/o limitaciones anteriormente indicadas en el tratamiento al final de la vida
  • Resucitación cardiopulmonar (RCP) administrada a pacientes terminales, tanto aquellos con o sin órdenes de no resucitación (DNR, siglas en inglés)
  • Iniciación o continuación de quimioterapia en los últimos 30 a 14 días de vida
  • "También encontramos evidencia de imágenes innecesarias, tales como rayos x (25% a 37%) y pruebas de sangre (49%)", informan los autores. "Muchos pacientes recibieron tratamiento para una cantidad de otras condiciones subyacentes con medicamentos orales o intravenosos que hicieron o marcaron muy poca diferencia, o ninguna diferencia, en su supervivencia y que no eran convenientes o, en algunos casos, eran dañinos".

NBT claves en pacientes con enfermedades terminales

  • Intentos de RCP generales, promedio de 28% (rango de 11% a 90%)
  • Intentos de RCP en pacientes con una orden DNR, 11% a 25%
  • Admisión en la UCI no beneficiosa, promedio de 10% y hasta 33%
  • Quimioterapia en las últimas seis semanas de vida, promedio de 33% (24% a 41%)
  • Medidas activas sin beneficio, inclusive diálisis, radioterapia, transfusiones y tratamiento para el mantenimiento de la vida, 30% (7% a 77%)
  • Administración no beneficiosa de antibióticos o tratamientos cardiovasculares, digestivos o endócrinos, 38% (11% a 75%)
  • Uso innecesario de consultas de emergencia en los últimos tres meses de vida, 50%

Mientras que la prevalencia de NBT varía según la afección del paciente, el sistema de salud y el tipo de tratamiento agresivo, "en promedio, los resultados indican la persistencia de ambigüedad sobre lo que se considera no beneficioso y una cultura de 'hacer todo lo posible', incluso si va en contra de los deseos de los pacientes", destacan los autores.

El amplio uso de los tratamientos no beneficiosos (NBT, siglas en inglés) tiene repercusiones que afectan la sostenibilidad de los servicios de salud, perpetúan la expectativa poco realista de la supervivencia a cualquier precio y "reflejan un desinterés por la dignidad humana y el cuidado de calidad al final de la vida", señalan los autores. Se sugiere que una combinación de factores puede influenciar el uso continuo de NBT.

Razones para usar NBT

Intervención como la opción predeterminada.

"La antigua percepción de la muerte a causa de la falla en un tratamiento aun conlleva a la prolongación del tratamiento", observan los autores. "La admisión en un hospital de agudos y la prevención de la muerte a través de intervenciones clínicas determinan, por lo general, las posiciones estándar, en caso de que un paciente tenga un componente reversible de su enfermedad o si se encuentra en el final natural de la vida".

La expectativa social irreal de supervivencia gracias a los avances tecnológicos.

"Los avances en tecnología médica han desarrollado expectativas irreales sobre el poder de la curación de los médicos y las herramientas que tienen a su disposición. Este es el caso en particular del tratamiento de los adultos mayores", escriben los autores.

La presión de los familiares a los médicos para que "intenten todo lo posible".

Los autores explican: "según los médicos clínicos, la familia solicita continuar con el tratamiento de su familiar anciano al final de su vida. La poca aceptación del pronóstico, las creencias culturales y los desacuerdos con las decisiones médicas son la razón principal para el suministro de un tratamiento no beneficioso".

Incertidumbre sobre el pronóstico.

"Los pacientes y sus familias, en caso de pedirlo, tienen derecho a saber la verdad sobre el tiempo aproximado de vida, incluso si contiene un elemento de incertidumbre, que, naturalmente, también debe explicarse", comentan los autores. "El porcentaje exacto de probabilidad de supervivencia o la cantidad de meses o días hasta la muerte quizás no sea tan importante como la comprensión total del concepto de una muerte inminente".

La falta de comunicación entre los pacientes/familiares y sus médicos sobre los cuidados que desean para el final de la vida.

"Tener una conversación oportuna y honesta con la posibilidad de realizar preguntas les permite a los pacientes y sus familiares detener los tratamientos no beneficiosos cuando la medicina no puede ofrecer nada más", afirman los autores. "Esto no significa que los médicos clínicos o los familiares abandonan al paciente".

Fuente: "Non-Beneficial Treatments in Hospital at the End of Life: A Systematic Review on Extent of the Problem", International Journal for Quality in Health Care; formato Epub antes de la impresión, 27 de junio de 2016; DOI: 10.1093/intqhc/mzw060. Cardona-Morrell M, et al; El Centro Simpson para la Investigación de Servicios de Salud, Facultad Clínica SWS y el Instituto Ingham para la Investigación Médica Aplicada, The University of New South Wales, Sydney, Australia.