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Los médicos de emergencias tienen una posición única para evaluar las necesidades de cuidados paliativos y de hospicio de los pacientes

08/24/2017

Posición única de los médicos de emergencias

"Los médicos de emergencias -los proveedores de servicios médicos de primera línea- son los que pueden y deben evaluar si un paciente necesita cuidados paliativos". - David H. Wang, MD, Annals of Emergency Medicine

Los médicos de los departamentos de emergencias (DE) con frecuencia atienden a pacientes con enfermedades crónicas que están pasando por un momento muy difícil, y por eso tienen la oportunidad de reconocer lo que podría pasarse por alto en chequeos de rutina: que el paciente sería apto para recibir cuidados paliativos o de hospicio, según indica un artículo publicado en Annals of Emergency Medicine, la revista especializada oficial del American College of Emergency Physicians (ACEP).

"El DE tiene una oportunidad única de servir como centro neurálgico de necesidades de atención paliativa no cubiertas", escribe David H. Wang, MD, médico de medicina de emergencia y paliativa que atiende en el área de San Francisco. En el artículo, Wang ofrece herramientas rápidas y prácticas para que los médicos de emergencias puedan evaluar las necesidades e implementar cuidados paliativos en el DE.

Está comprobado que si los pacientes reciben cuidados paliativos a tiempo se reducen las visitas al DE y las hospitalizaciones en hasta un 50 % entre los distintos entornos y tipos de enfermos, indica Wang. Los cuidados paliativos -que incluyen los cuidados de hospicio y la atención centrada en el confort de los pacientes- son "beneficiosos tanto para los pacientes como para los sistemas de atención médica", escribe. "En lugar de ser 'otra tarea para los médicos', intervenir a tiempo tiene un efecto palpable en la vida de los pacientes".

Si bien el porcentaje de hospitales con programas de cuidados paliativos en los Estados Unidos viene creciendo en los últimos años, la cantidad de especialistas en medicina paliativa no es suficiente para cubrir las necesidades de los pacientes, indica Wang. Por lo tanto, "los proveedores de servicios médicos de primera línea son los que pueden y deben evaluar si un paciente necesita cuidados paliativos. Los médicos de emergencias ahora deben adquirir 'experiencia en cuidados paliativos primarios' acorde a su ámbito de trabajo".

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Componentes de una evaluación de necesidad de cuidados paliativos

Pronóstico. "Si bien se están desarrollando y validando herramientas de evaluación integrales, quizás la herramienta más fácil y predictiva sigue siendo preguntarse: '¿me sorprendería que este paciente muera en los próximos 12 meses?'", escribe Wang. Aunque todavía no está validada en el entorno del DE, esta herramienta se puede usar en un entorno donde no se cuenta con mucho tiempo, indica.

Objetivos de la atención. Teniendo en cuenta las limitaciones de tiempo y las distracciones en un DE con mucho movimiento, Wang sugiere un marco simple de cinco minutos para hablar sobre los objetivos de la atención. Esta "conversación crucial" es tanto para comprender a grandes rasgos los factores emocionales que afectan al paciente/familia como para intercambiar información, destaca Wang y explica que "las familias están mejor equipadas para colaborar en torno a 'objetivos' en vez de intervenciones específicas".

Charla de cinco minutos en el DE sobre los objetivos de la atención

Minutos 1 a 2:

  • Dialogar con el paciente para que comprenda la enfermedad subyacente y el cambio agudo del día.
  • Si las hubiere, retomar directivas anticipadas o conversaciones documentadas anteriores.
  • Darse una idea de cuáles son los valores y el carácter del paciente para ayudar a enmarcar el pronóstico y las prioridades para una intervención.
  • Nombrar y validar objetivos, esperanzas, miedos y expectativas que se hayan observado.

Minutos 3 a 4:

  • Hablar sobre opciones de tratamiento usando un lenguaje comprensible.
  • Reenfocarse continuamente en los deseos y valores del paciente (no los de la familia).
  • Recomendar una línea de acción, evitando la imparcialidad cuando el pronóstico es pésimo.

Minuto 5:

  • Resumir y hablar sobre los siguientes pasos.
  • Presentar recursos auxiliares al DE (por ejemplo, hospicio, observación, trabajo social, capellán).

Frases de apoyo sugeridas

Los médicos pueden ayudar a las familias/sustitutos a comprender sus opciones y tomar decisiones. Wang sugiere que para ello deben estar al tanto de la importancia de las palabras que usar y seleccionar alternativas a frases que se usan con frecuencia. "Dada la gran asimetría de información entre proveedores y pacientes, las palabras que se usen son fundamentales al presentar las opciones".

  • En vez de "¿Quiere que hagamos todo lo posible?", los médicos pueden preguntar "¿Qué es lo más importante para [nombre] en este momento?"
  • En vez de "¿[Nombre] quisiera que tomemos medidas heroicas?", los médicos pueden preguntar "¿Cómo era [nombre] antes de la enfermedad?"
  • En vez de "¿Querría esto para mi madre?", los médicos pueden decir "Cuénteme sobre su madre"
  • En vez de "¿Quiere que presionemos el pecho de su madre, usemos electricidad y le pongamos un respirador?", los médicos pueden preguntar "Según lo que me contó sobre ella, ¿piensa que querría tener una muerte natural?"
  • En vez de "Ya no hay nada que podamos hacer", los médicos pueden decir "Haremos todo lo posible para que [nombre] esté confortable"

Las opciones para disposición del DE a cuidados paliativos/hospicio incluyen:

  • Derivación del paciente a cuidados paliativos a tiempo
  • Consulta de cuidado paliativo durante internación
  • Alta y derivación directa del DE al hospicio
  • Derivación directa a internación, si estuviese disponible, para pacientes con síntomas que no se pueden controlar adecuadamente en casa
  • Habitación privada para estadías cortas para mantener más cómodos a pacientes cuya muerte es inminente

"Los cuidados paliativos comienzan en el DE y de ahí se pasa a los servicios de internación y ambulatorios", concluye Wang. "El impulso actual gira en torno a una mayor educación e investigación. Históricamente, los médicos de emergencias se han enorgullecido de ser los primeros en actuar. Ahora es el momento de ser artífices del cambio".

Fuente: "Beyond Code Status: Palliative Care Begins in the Emergency Department", Annals of Emergency Medicine; abril de 2017; 69(4):437-443. Wang DH; Departamento de Medicina de Emergencia, Stanford University, Stanford, California; y División de Medicina Paliativa, University of California-San Francisco, San Francisco.