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Aumento de derivaciones a hospicio para pacientes con demencia avanzada

02/14/2018

Derivaciones - MTR Vol. 9

El índice de derivaciones a hospicio para pacientes hospitalizados con demencia avanzada transferidos de hogares de ancianos aumentó en la última década, particularmente entre aquellos cuyo médico tratante era un hospitalista en lugar de un médico generalista o especialista no hospitalista, según un informe publicado en el Journal of the American Geriatrics Society.

"La mayor probabilidad de una derivación a hospicio para admisiones en la que el médico tratante es un hospitalista es alentadora, dado el creciente papel de los hospitalistas en la atención de adultos mayores hospitalizados", escriben los autores. "Esto ... podría repercutir en cómo aumentar las derivaciones a hospicio de pacientes de alto riesgo".

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Beneficios del hospicio para pacientes con demencia

Las investigaciones indican que los pacientes con un impedimento cognitivo avanzado, muchos de los cuales residen en hogares de ancianos, obtienen beneficios significativos al recibir cuidados de hospicio, señalan los autores.  Los beneficios para el paciente y su familia incluyen:

  • Menos necesidades no cubiertas en comparación con los pacientes con demencia avanzada que no reciben cuidados de hospicio
  • Menos hospitalizaciones y otras transiciones agobiantes 
  • Mejor control de los síntomas 
  • Mayor satisfacción de la familia y mejores calificaciones para la calidad de cuidados al final de la vida que recibieron sus seres queridos 

"A pesar de los beneficios de los cuidados de hospicio, existe una variación significativa en cuanto a quiénes se inscriben en hospicio que no está relacionada con las preferencias de atención del paciente", escriben los autores. Agregan que mientras las características del paciente y el sistema contribuyen a la incidencia de inscripciones a hospicio, se ha demostrado que la característica del médico es un predictor importante. 

"Este trabajo contribuye como otro ejemplo del papel del médico y del sistema de salud en determinar el tipo de atención que el paciente recibe al final de su vida", dice el informe.  Los investigadores analizaron los patrones de derivación a hospicio en una muestra del 20 % de residentes de hogares de ancianos de Medicare con demencia avanzada y cuatro o más impedimentos en actividades de la vida diaria que fueron hospitalizados entre el 2000 y el 2010 (n = 128,989). Se compararon los índices de derivación de pacientes a hospicio dentro de un día tras el alta entre tres grupos de médicos tratantes: médicos generalistas, especialistas y hospitalistas.

Resultados generales

  • El índice de derivación a hospicio entre pacientes con demencia avanzada hospitalizados aumentó del 2.8 % en 2000 al 11.2 % en 2010.
  • El 10.6 % de los pacientes falleció mientras estaba hospitalizado; la tasa de mortalidad en el año tras la hospitalización fue del 66.6 %.
  • Con el transcurso del tiempo, los tres grupos de médicos aumentaron sus índices de derivación a hospicio, del 2.7 %, 2.6 % y 3.6 % en 2000 al 9.9 %, 10.2 % y 13.8 % en 2010 para generalistas, especialistas y hospitalistas respectivamente.

El papel clave de los hospitalistas

  • Los hospitalistas fueron más propensos que los médicos generalistas a derivar a pacientes a hospicio tras el alta (cociente de probabilidades ajustadas [CPA], 1.27; intervalo de confianza [IC] del 95 % 1.20-1.40) en análisis bivariado.
  • El ajuste por la prevalencia en aumento de la utilización de hospitalistas en establecimientos con el paso del tiempo reveló una probabilidad aún mayor de una derivación a hospicio para pacientes atendidos por hospitalistas (CP 1.75; IC del 95% 1.50-1.86). 
  • La continuidad de atención de un entorno ambulatorio al hospital (es decir, haber atendido al paciente dentro de los 120 días antes a su admisión) se vinculó a una menor probabilidad de derivación a hospicio (CPA 0.78; IC del 95 % 0.73-0.85). 

"Es interesante que los generalistas con continuidad fueron menos propensos a derivar a la gente a hospicio, lo que indica que la participación de otro profesional podría ser importante para reevaluar la dirección clínica de un paciente", destacan los autores. 

Motivos sugeridos para el mayor índice de derivaciones de hospitalistas: 

  • Los hospitalistas probablemente atienden a una mayor cantidad de pacientes gravemente enfermos que los generalistas, y por lo tanto podrían estar más acostumbrados a hablar sobre la planificación de cuidados avanzados y sugerir la derivación a hospicio. 
  • Una falta de continuidad de atención con pacientes podría reducir los temores de los hospitalistas de inducir el abandono percibido por los pacientes y también podría mejorar los pronósticos. 
  • Los hospitalistas podrían estar ejerciendo en sistemas de salud donde tienen una mayor exposición a equipos de cuidados paliativos, o en sistemas que fomentan la derivación a hospicio como un recurso para reducir las rehospitalizaciones y fallecimiento de los pacientes. 
  • Dado que la especialidad como hospitalista es relativamente nueva, estos médicos probablemente ya hayan estudiado con el nuevo modelo de un mayor énfasis en educación en medicina paliativa que se viene usando en los últimos años. 

La atención con hospitalistas también está asociada a estadías más breves en el hospital y otros resultados de calidad, por lo que es un buen objetivo para mejorar los índices de derivación a hospicio, indican los autores. 

"Comprender el papel cada vez más común del hospitalista y los factores a nivel hospital relacionados con las utilizaciones de hospitalistas es necesario para comprender cómo podríamos garantizar que el beneficio de hospicio esté disponible para todos los pacientes y familias que pudieran necesitarlo", escriben. 

"Las iniciativas para mejorar la educación de generalistas y especialistas en cuanto a cuidados paliativos y la colaboración con especialistas paliativos podría copiar esta exposición y capacitación que tienen los hospitalistas", sugieren los autores. En el entorno clínico, "las intervenciones como disparadores en las historias clínicas electrónicas o consultas de cuidados paliativos podrían facilitar este beneficio independientemente del tipo de médico tratante". 

Fuente: "Association of Physician Specialty with Hospice Referral for Hospitalized Nursing Home Patients with Advanced Dementia", Journal of the American Geriatrics Society; agosto de 2017; 65(8):1784-1788. Ankuda CK, Mitchell SL, Teno JM et al; Robert Wood Johnson Clinical Scholars Program, University of Michigan, Ann Arbor; Hebrew Senior Life, Institute for Aging Research, Boston; y División de Gerontología y Medicina Geriátrica, Departamento de Medicina, Cambia Palliative Care Center of Excellence, University of Washington, Seattle.