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Curación de heridas en el entorno de hospicio

10/24/2018

Curación de heridas

El objetivo del hospicio es promover la calidad de vida con la prioridad de  controlar el dolor. El deterioro cutáneo que se observa en úlceras por presión y otras heridas es un síntoma de que los sistemas del cuerpo están funcionando mal.

Hasta en las etapas finales de la vida, una buena curación de heridas puede contribuir al confort físico, psicológico y emocional. Las heridas pueden generar sensaciones de miedo, aversión y sospecha de abandono. El mal tratamiento de las heridas -o la falta de tratamiento de heridas- puede ser devastador para el paciente y la familia durante la experiencia del fallecimiento.

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Úlceras por presión en pacientes de hospicio

Más del 40 por ciento de los pacientes de hospicio desarrolla úlceras por presión (escaras). Incluso con medidas preventivas agresivas, los pacientes gravemente enfermos tiene una menor respuesta de curación porque las funciones inmunológicas y celulares de los músculos son menores, entre otros factores. En estos pacientes, la formación de úlceras por presión puede ser un biomarcador visual de que el cuerpo está agobiado por la enfermedad grave; las escaras no se pueden prevenir ni tratar.

Los familiares de pacientes terminales pueden llegar a ver la formación de úlceras por presión como una falla de parte del personal de atención médica que está cuidando al paciente; o incluso como su propia falla si son ellos los que están cuidándolo. Su respuesta emocional puede conducir a pedidos que ponen en riesgo el plan de atención enfocado en el confort del paciente.

Sin embargo, en general, la prevención y tratamiento no debería poner en riesgo la filosofía de hospicio de mantener confortable al paciente. Los estudios indican que cuando los pacientes están más confortables en una posición por una enfermedad avanzada, el confort debe anteponerse a las medidas preventivas. Si el personal de hospicio considera que voltear al paciente rutinariamente contribuye a aumentar el dolor, es posible que dejen de hacerlo.

Otras heridas comunes en hospicio

Dada la amplia variedad de pacientes y afecciones que se tratan con cuidados de hospicio, podemos encontrar una variedad igualmente amplia de tipos de heridas:

  • Insuficiencia arterial -A menudo aparece como úlceras con escaras negras en la parte inferior de la pierna y el pie. La piel alrededor de la herida parece ser muy fina, brillante y en general sin vello. El pie puede sentirse frío y presentar un color rojo oscuro o pálido.
  • Úlceras diabéticas -Normalmente aparecen en la superficie plantar del pie y en la cabeza del segundo metatarsiano. En general no duelen.
  • Úlceras venosas -Aparecen en el área de la cara lateral de la pierna, entre la mitad de la pantorrilla y hasta justo debajo del tobillo. El paciente probablemente sienta picazón en la piel, que puede tener manchas marrones o negras y parecer costrosa. El paciente puede sentir dolor en las piernas al estar sentado.
  • Tumores o lesiones fungosas -Ocurren con mayor frecuencia en pacientes con cáncer de seno pero pueden aparecer con otros tipos de cáncer, como de cabeza y cuello, melanomas malignos y sarcomas. La lesión puede tratarse de una pequeña área endurecida o una gran área escarada con profusa exudación y sangrado capilar. Suelen causar desfiguración, dolor y aislamiento. El manejo del mal olor y la exudación puede ser un problema particular de este tipo de heridas.

Evaluación de factores de riesgo y prevención

La evaluación de riesgos antes de la admisión es fundamental y debe incluir un examen de todo el cuerpo. Las úlceras por presión se producen por factores intrínsecos y extrínsecos, como inmovilización, déficit cognitivo, incapacidad de expresar malestar o adormecimiento, enfermedad crónica, envejecimiento y mala nutrición.

Una vez establecidos los factores de riesgo, la mejor práctica es la prevención de las heridas. Las medidas de prevención incluyen, entre otras, inspeccionar la piel y controlar que esté adecuadamente hidratada. Un posicionamiento, técnicas de transferencia y nutrición adecuados son esenciales para el confort del paciente.

Se debe evitar la presión en los talones y prominencias óseas del cuerpo, y usar dispositivos de posicionamiento siempre que sea posible. Como siempre, recuerde documentar el estado de la piel después de la evaluación.

Clasificación de heridas

Estos son los estadios de heridas establecidos por el National Pressure Advisory Panel:

  • Estadio I: la piel está intacta con enrojecimiento que no palidece aplicando presión en un área localizada. La piel oscura puede no palidecer visiblemente aplicando presión, pero su color puede ser diferente al del área alrededor. El área puede doler, estar firme, blanda, más caliente o más fría en comparación con el tejido adyacente.
  • Estadio II: busque signos de una pérdida parcial del grosor de la dermis que se presenta como una úlcera brillante o abierta poco profunda y seca con la base de la herida de color rosado, sin descamación ni hematomas. También puede presentarse como una ampolla llena de suero intacta o reventada. El estadio II no describe desgarros cutáneos, quemaduras por cinta adhesiva, dermatitis perianal, maceración ni escoriación
  • Estadio III: indica una pérdida del grosor total del tejido. Puede que la grasa subcutánea se pueda ver, pero el hueso, tendón o músculo no está expuesto. Puede haber descamación pero no disimula la profundidad de la pérdida de tejido. Puede haber socavación y perforación. La profundidad de una úlcera por presión de estadio III varía según su ubicación anatómica.
  • Estadio IV: pérdida total del grosor del tejido con hueso, tendón o músculo expuesto. Puede haber descamación o escaras en algunas partes de la base de la herida. Este tipo de heridas a menudo incluye socavación y perforación. La profundidad de una úlcera por presión de estadio IV varía según su ubicación. Las úlceras de estadio IV pueden extenderse a los músculos y/o estructuras de apoyo, por lo que puede presentarse una osteomielitis.
  • Lesión de tejido profundo: un área localizada marrón o morada de piel intacta decolorada o una ampolla llena de sangre causada por daño del tejido blando subyacente por presión y/o cizallamiento El área puede estar precedida por tejido que duele, está firme, blando, esponjoso, más caliente o más frío en comparación con el tejido adyacente.
  • No clasificable: pérdida total del grosor del tejido donde la base de la úlcera está cubierta por costras (de color amarillo, tostado, gris, verde o marrón) y/o escaras (de color tostado, marrón o negro) en la base de la herida. Hasta que no se haya quitado la suficiente cantidad de costra y/o escara para exponer la base de la herida, la profundidad real, y por lo tanto su estadio, no se puede determinar.

Principios básicos de la curación de heridas

El primer paso para determinar el mejor plan de tratamiento de heridas es establecer el pronóstico, estado y capacidad de curación de heridas del paciente. Por ejemplo, se necesitará un método menos agresivo para alguien en los últimos días de vida, o cuando es evidente que la curación no es una expectativa realista.

Es importante fijar los objetivos adecuados en base al pronóstico, estado y capacidad de sanación. Los objetivos para pacientes de hospicio pueden incluir:

  • Prevenir complicaciones de la herida, como infección o mal olor
  • Prevenir que la piel se siga deteriorando
  • Minimizar los efectos nocivos de la herida en el estado general del paciente

Al desarrollar un plan de atención para un paciente es importante tener en cuenta su estado de salud y sus deseos. Las intervenciones deben reevaluarse cada dos semanas para determinar si el plan sigue siendo apropiado. El hecho de que una herida no sane no implica necesariamente que otras medidas son más apropiadas, o que deberían probarse todos los métodos posibles. Hay que enfocarse en desarrollar la mejor opción para el paciente según su estado de salud actual y sus deseos.

Un plan de tratamiento de heridas básico incluirá estos elementos:

  • Limpieza de residuos de la herida
  • Posible desbridamiento
  • Absorción de exudación en exceso
  • Tratamiento curativo
  • Tratamiento de infecciones
  • Mitigación del malestar

En los cuidados de hospicio, el dolor, aspecto, mal olor e inferencias percibidas de las heridas puede ser muy angustioso para el paciente y la familia. Para seguir la línea de la misión del hospicio de mantener confortable al paciente, todo el equipo de hospicio debe proceder con cautela, evaluando y documentando las heridas y los cambios en el estado del paciente en detalle, manteniendo las medidas preventivas adecuadas y desarrollando planes de atención que incluyan las necesidades y deseos del paciente.

Al reducir la ocurrencia y gravedad de heridas y mitigar sus efectos, el equipo de hospicio contribuye a la calidad de vida del paciente y facilita una experiencia de muerte apacible tanto para el paciente como para la familia.