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Aumento en el índice de procedimientos de soporte vital en pacientes terminales con EPOC

08/15/2018

Aumento en el índice de procedimientos de soporte vital

Entre pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) hospitalizados al final de la vida, la utilización de procedimientos de soporte vital como ventilación mecánica y resucitación cardiopulmonar (RCP) registró un aumento significativo de intervalos del 2010 al 2014. Durante el mismo período, la documentación de pedidos de no resucitar (DNR, en inglés) también aumentó significativamente, mientras que el uso de consultas por cuidados paliativos aumentó solo levemente.

"A nuestro entender, este es el primer estudio en reportar las tendencias temporales de cinco años a nivel nacional en cuanto a procedimientos de soporte vital y cuidados paliativos para pacientes terminales con EPOC en hospitales de EE. UU.", escriben los autores de un estudio publicado en el Journal of Palliative Care.

Los investigadores analizaron datos de la National Inpatient Sample, una base de datos representativa a nivel nacional, sobre 38,425 adultos con EPOC (edad media, 73.1 años; mujeres, 53.5 %; caucásicos, 82.5 %) que fallecieron durante una hospitalización del 2010 al 2014. Las tendencias temporales se cuantificaron usando la tasa de crecimiento anual compuesto (TCAC).

En general, el 48.9 % de los pacientes terminales con EPOC tuvo al menos un procedimiento de soporte vital. El 38.6 % recibió una consulta de cuidados paliativos y el 33.7 % tenía un estatus de no resucitar registrado.

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Resultados clave:

  • El índice de pacientes a los que se les hacen varios procedimientos de soporte vital aumentó con el correr del tiempo (TCAC: 6.61 %), mientras que el índice de aquellos que no reciben este tipo de procedimientos disminuyó (TCAC: -9.73).
  • Las TCAC de todos los procedimientos de soporte vital aumentaron (diálisis, 13.2 %; RCP, 11.99 %; uso de vasopresor, 11.95 %; ventilación, 5.45 %), con la excepción de nutrición (-7.69 %)
  • Tanto la cantidad de pedidos de no resucitar (TCAC: 36.62 %) como de consultas paliativas (TCAC: 5.25 %) aumentaron en este período.

En análisis multivariante, la ocurrencia de una consulta por cuidados paliativos aumentó las probabilidades de la presentación de un pedido de no resucitar (cociente de probabilidades [CP], 1.50; 95 % de intervalo de confianza [IC], 1.44 a 1.56) y menos probabilidad de procedimientos locales (CP, 0.72; 95 % de IC, 0.69 a 0.77), procedimientos sistémicos (CP, 0.69; 95 % de IC, 0.64 a 0.73) y cirugías (CP, 0.65; 95 % de IC, 0.61 a 0.70).

Aumento de procedimientos agresivos

Los motivos posibles para esta tendencia en aumento en el uso de procedimientos agresivos, notan los autores, incluyen no solo los avances tecnológicos y la mayor cantidad de camas disponibles en las UCI, sino también una derivación tardía a cuidados de hospicio o cuidados paliativos en el hospital para pacientes admitidos por una progresión de su enfermedad.

"Los procedimientos de soporte vital casi siempre se inician hasta que el paciente o el apoderado encargado de su atención médica establece firmemente el objetivo de la atención médica", escriben.

Los obstáculos para una derivación oportuna a cuidados de hospicio/paliativos para pacientes con EPOC incluyen una falta de comunicación al final de la vida, dificultad en el pronóstico, características diversas de los pacientes y una falta de recursos, indican los autores.

Entre las limitaciones de su análisis indicadas por los autores está la imposibilidad de evaluar si aquellos pacientes que recibieron consultas por cuidados paliativos hubieran elegido recibir cuidados de hospicio en su hogar y si las tendencias temporales estuvieron influenciadas por los recientes cambios en los códigos de facturación de Medicare que permiten a los médicos facturar las consultas por planificación anticipada de cuidados.  

Se necesita una atención paliativa antes:

Según escriben los autores en un editorial publicado junto con el informe, si bien el aumento en el índice de consultas por cuidados paliativos para pacientes terminales con EPOC que se indica en este estudio puede ser alentador, es importante tener en cuenta que la presencia de equipos de cuidados paliativos en los hospitales de EE. UU. también aumentó durante el período del estudio.

Lo que para los autores del editorial resulta "alarmante" es que el índice de aumento en procedimientos invasivos de soporte vital usados para estos pacientes terminales con EPOC fue mucho mayor al índice de aumento de la prestación de cuidados paliativos. Además indican que iniciar una consulta por cuidados paliativos cuando los pacientes ya están hospitalizados y cerca fallecer es "demasiado tarde".

"Los cuidados expertos al final de la vida son una mínima parte de lo que los cuidados paliativos pueden ofrecer a los pacientes con EPOC y sus cuidadores", escriben los comentaristas. "El modelo de continuidad de atención no enseña que los cuidados paliativos deberían instituirse antes en el caso de enfermedades graves para brindar un apoyo físico, emocional, social y espiritual integral junto con una planificación proactiva para el final de la vida".

Los autores del editorial concluyen: "Los neumólogos que atienden a pacientes con EPOC desde el diagnóstico y hasta el final de su vida pueden implementar una atención paliativa en los inicios de la EPOC para controlar los síntomas y planificar con anticipación las necesidades de los pacientes con EPOC y los familiares que los cuidan".

Fuente: "Life-Sustaining Procedures, Palliative Care Consultation and Do-Not Resuscitate Status in Dying Patients with COPD in US Hospitals: 2010-2014", Journal of Palliative Care; julio de 2018; 33(3):159-166. Shen JJ, Ko E, Yoo JW et al; Departamento de Administración y Políticas de Atención Médica, University of Nevada Las Vegas, Las Vegas, NV; Facultad de Trabajo Social, San Diego State University, San Diego, CA; y Departamento de Medicina Familiar y Departamento de Medicina Interna, University of Nevada Las Vegas, LasVegas, NV.

"Easing the Tension between Palliative Care and Intensive Care in Chronic Obstructive Pulmonary Disease", ibid.: pp. 123-124. Iyer AS et al; División de Medicina Pulmonar, Alergias y Cuidados Críticos, Departamento de Medicina; y Servicios de Salud, Outcomes and Effectiveness Research Training Program, University of Alabama en Birmingham, Birmingham, AL.