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El médico y enfermero de VITAS: socios en el cumplimiento

Por Karen Peterson, jefa de enfermería

Los Beneficios de Hospicio de Medicare, tal como los definió el Congreso en la década de 1980, son únicos porque hacen hincapié en el papel de todo el equipo en la creación del plan de atención para un paciente gravemente enfermo. Quienes trabajamos en el cuidado de hospicio reconocemos que esta es una decisión acertada. Significa que cada integrante del equipo de cuidados de hospicio aporta su conjunto de habilidades únicas y experiencia directamente a la población vulnerable a la que atendemos. Los médicos, enfermeros, capellanes, trabajadores sociales y auxiliares de hospicio, cada uno hace lo que puede en el hogar del paciente. Nuestro objetivo compartido es conseguir el "equilibrio" justo de compasión y competencia.

Muchos de nuestros colegas sienten un profundo respeto por los médicos de hospicio: admiran nuestra capacidad y compasión al trabajar con pacientes y familias que enfrentan una enfermedad terminal porque prefieren enfocarse en la rehabilitación y recuperación. Perfeccionamos nuestras aptitudes clínicas, herramientas que aprendimos durante nuestra educación profesional, junto con intervenciones más sutiles que hemos ido aprendiendo de nuestros mentores con el correr de los años. Al trabajar, nos esforzamos por aliviar los síntomas de sufrimiento de la enfermedad con ese toque especial de VITAS que ayuda a los pacientes y familias a aprovechar al máximo el tiempo que les queda con sus seres queridos.

Somos un equipo, y gracias a eso nuestra atención es mejor. Sin embargo, la intención de este escrito es enfocar la atención en el componente "médico" de ese equipo, y en particular, en la manera en que el enfermero y el médico trabajan juntos para garantizar el cumplimiento de las reglas y regulaciones de hospicio. En VITAS, esta asociación es de respeto mutuo y dedicación para ofrecer lo mejor de la medicina para aliviar el sufrimiento. Es solo una manera más en la que nosotros en VITAS ponemos primero a los pacientes y las familias.

Certificación en Medicina de Hospicio y Paliativa / Certificación en Enfermería de Hospicio y Paliativa

"Estoy orgulloso de marcar una diferencia" es el cuarto valor de VITAS, y uno que creo resuena para los trabajadores de hospicio de todas partes. Los profesionales de VITAS están orgullosos de ser parte de un equipo que presta cuidados de calidad al final de la vida, cuidados que casi todos nuestros pacientes dicen que recomendarían a sus amigos y familiares. También sabemos que el tipo de medicina que ejercemos junto a la cama del paciente es muy diferente a la medicina que ejercen y ofrecen nuestros colegas. Mientras la mayoría de los médicos y enfermeros prefieren trabajar en un entorno donde las intervenciones son en pos de una rehabilitación y recuperación, los clínicos de VITAS se concentran en aliviar el sufrimiento. Y esto es, de hecho, "sanar" en el mejor y más amplio sentido de la palabra.

Como enfermera, puedo decirles que un médico tiene que ser muy especial para trabajar en hospicio. La idea de trabajar en un equipo -ser un componente de un equipo en contraposición a "estar a cargo" de un equipo- no sería algo gratificante para muchos médicos. Por eso nuestros médicos son únicos. También por eso son absolutamente los mejores en lo que hacen. He escuchado a más de uno de nuestros médicos decir que aprendieron tanto trabajando junto con auxiliares de hospicio, capellanes, trabajadores sociales y enfermeros como aprendieron en la universidad trabajando a la par de otros médicos. Creo que este respeto mutuo entre los integrantes del equipo de VITAS es lo que impulsa el tipo de atención por la que las familias expresan el nivel de satisfacción que mencioné antes.

Organizaciones respetadas fuera de VITAS también han reconocido estas aptitudes únicas de nuestros médicos y enfermeros. En 2006, 10 de las juntas de certificación de la American Board of Certifying Specialties reconocieron a la medicina de Hospicio y Paliativa como una subespecialidad y crearon nuevas normas para obtener esta certificación. VITAS es un gran partidario de la certificación en cuidados de hospicio y paliativos.

La Hospice and Palliative Nurses Association creó una certificación paralela para los enfermeros de hospicio (y los auxiliares de hospicio). VITAS apoya firmemente esta certificación para estas disciplinas como una manera de garantizar las más alta calidad de atención para los pacientes y sus familias.

Certificación de Enfermedad Terminal

Y ahora pasamos a otro tipo de certificación: la certificación que un médico extiende cuando un paciente llega a hospicio. La colaboración entre los médicos y enfermeros de VITAS que están en regla comienza, casi literalmente, al momento del inicio de la atención. Las Condiciones de Participación (CdP) de Medicare exigen que el proveedor de hospicio obtenga una certificación de enfermedad terminal por escrito al comenzar la prestación del servicio. Cualquiera que participe en el proceso de admisiones puede decirle que esto no significa simplemente que el médico firma una certificación.

La "certificación se basará en el juicio clínico del médico o director médico en cuanto al curso normal de la enfermedad del individuo". [Condiciones de Participación de Medicare 418.22(b)]. Esto significa que el médico interactuará con el equipo de admisiones y el enfermero de VITAS para obtener información suficiente para determinar el pronóstico del paciente. El médico también supervisa la creación del plan inicial de atención, trabajando en conjunto con el enfermero de hospicio para tratar los síntomas del paciente. En algunos casos, el médico certificante tendrá que visitar al paciente en su domicilio, llamar al médico que derivó al paciente, o analizar la historia clínica en un esfuerzo por confirmar la elegibilidad o para comprender mejor los síntomas del paciente que deben tratarse.

En todo momento -las 24 horas del día, siete días a la semana- hay un médico de VITAS designado al que el equipo de admisiones puede contactar -y debe contactar- para que dé su apoyo como parte del proceso de admisión. Solo al final de este proceso el médico puede componer la "narrativa médica" que cumple técnicamente con la regulación a la que se hace referencia arriba. Este proceso es un verdadero caso de forma que sigue la función. Ciertamente la forma (la narrativa médica) tiene que completarse, pero la forma se completa al finalizar el proceso que implica muchísima colaboración mientras que los profesionales médicos y de enfermería evalúan las necesidades del paciente y la familia.

Acudir al médico de cabecera o que deriva al paciente

El proceso de certificación inicial es solo una de las veces en que el médico y enfermero de VITAS podrían necesitar acudir al médico de cabecera o que derivó al paciente. Es posible que esta comunicación deba facilitarse en cualquier punto durante el transcurso de la atención de un paciente. El equipo se comunicará con el médico que derivó al paciente para completar el proceso de certificación inicial, ya que este también tiene que indicar por escrito que el pronóstico del paciente corresponde a su elegibilidad para recibir cuidados de hospicio, que según su entender el pronóstico del paciente corresponde al fallecimiento dentro de los seis meses o menos si la enfermedad sigue su curso normal. A veces, justamente con el trabajo conjunto del médico del equipo y el médico de cabecera es que se llega a esta conclusión o se hacen cambios en el plan de atención para que los últimos días y semanas del paciente sean más confortables.

Hay casos en los que un paciente no tiene un médico de cabecera registrado. Puede ocurrir que la persona que derivó al paciente a hospicio fue un médico hospitalista o hasta un médico de la sala de emergencias, o que el paciente no haya establecido una relación continua con un médico en particular. Aún así, es importante que establezcamos a quién el paciente prefiere tener como su médico de cabecera/seguimiento al momento de la admisión. Esto nos indica de parte de quién el paciente prefiere que recibamos órdenes de manera continua. Siempre que sea posible cumplimos con esta preferencia.

El médico que el paciente elige como médico de cabecera puede no aceptar hacer el seguimiento del paciente mientras recibe cuidados de hospicio. Si bien la ausencia de un médico de cabecera no es lo ideal, cuando esto sucede, las CdP indican que el médico de hospicio se encargue de cubrir las necesidades médicas del paciente. A veces esto incluye hasta la certificación inicial cuando han fallado varios intentos de obtener la firma del médico que derivó al paciente para la declaración de la certificación. En estos casos, el médico de hospicio se desempeña como el médico de hospicio y de cabecera, tal como se establece en las CdP.

Determinar el diagnóstico terminal

En la mayoría de los pacientes derivados a VITAS, el diagnóstico terminal principal y cualquier otra afección que afecta al paciente estarán totalmente claros desde el inicio de la derivación. En otros pacientes que son derivados a VITAS, el diagnóstico terminal principal es incierto al momento de la derivación. Si bien estos pacientes tienen un pronóstico de seis meses o menos según el criterio del médico, el estado de la enfermedad subyacente que más probablemente contribuya a su muerte es incierto.

Estos pacientes se derivaron correctamente a hospicio y se los admite como corresponde porque están empeorando y tienen un pronóstico terminal. La causa real de su deterioro podría ser incierto más allá del hecho de que están muriendo. Podrían necesitarse varios días después de la admisión para una evaluación adicional, análisis de la historia clínica e incluso para que el médico hable con el médico que derivó al paciente antes de que el médico de hospicio pueda determinar el diagnóstico terminal principal más adecuado. La experiencia clínica, juicio y trabajo en equipo del médico y enfermero de hospicio en este proceso son fundamentales, y el papel del médico en el establecimiento del diagnóstico principal es un paso importante para el desarrollo del plan de atención integral. Este proceso es continuo durante toda la estadía del paciente en nuestro servicio, donde los diagnósticos integrales (principal, secundario y concomitantes) constantemente se revisan, evalúan y documentan según corresponda.

Establecer el plan de atención integral

La cooperación del médico y enfermero del equipo de VITAS es especialmente crítica cuando se establecen los planes de atención inicial e integral. A medida que el equipo de hospicio se familiariza con el paciente, los comentarios y revisiones continuas del grupo interdisciplinario nos dan información adicional que el enfermero del equipo debe saber para poder cumplir su responsabilidad conforme a las CdP para coordinar las distintas intervenciones necesarias para controlar los síntomas del paciente. Esa primera reunión para hablar sobre el paciente es un punto clave donde todo el equipo puede hacer un análisis global a medida que revisan y debaten el plan de atención integral que se ha estado desarrollando durante los primeros días de atención.

Una de las partes más importantes de esta revisión -y este es uno de esos puntos en que la responsabilidad recae únicamente sobre el médico del equipo- es analizar el perfil de medicación del paciente. Como sabemos, muchos pacientes llegan a nosotros sin haber tenido una conversación seria con su médico de cabecera sobre lo que su enfermedad significa realmente en términos prácticos. Así que, por ejemplo, un paciente podría seguir tomando medicamentos para bajar el colesterol a pesar de que estos medicamentos podrían no generar ningún beneficio al tratar con una enfermedad terminal. ¿Seguimos administrando medicamentos como Aricept cuando el fin principal es retrasar la progresión de la enfermedad de Alzheimer? Estos medicamentos a menudo tienen efectos secundarios y generan complicaciones que deberíamos evitarle al paciente. Ante este tipo de casos, el médico de hospicio podría considerar suspender estos medicamentos para poder controlar mejor síntomas difíciles sin la interferencia de medicamentos ineficaces. A veces este aspecto de administrar un plan de atención integral requiere contactar al médico de cabecera para hablar sobre una estrategia adecuada para suspender el medicamento. Y ciertamente implica una conversación considerada, entendida y práctica con el paciente y su familia.

El asunto de la eficacia de los medicamentos sigue recibiendo mucha atención. Históricamente los hospicios han decidido si cada medicamento en particular está o no relacionado con el diagnóstico terminal. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) declararon hace poco que esperan que los hospicios se esfuercen más por determinar la eficacia de los medicamentos, analizar las posibles interacciones y revisar los medicamentos del paciente, ya sea relacionados con el diagnóstico terminal o no. Los CMS esperan que el equipo promueva la suspensión de medicamentos que ya no son eficaces en el tratamiento del paciente. De hecho, los CMS esperan que la mayoría de los pacientes deje de recibir medicamentos que no están relacionados con el diagnóstico terminal. Por eso la revisión del perfil de medicamentos al momento de la admisión y en intervalos regulares durante todo el tiempo que el paciente sea atendido por VITAS es mucho más crítica.

En VITAS, el plan de atención integral se revisa en la reunión del equipo, generalmente cada dos semanas. El médico y enfermero del equipo de VITAS son participantes clave en esta revisión y ayudan al equipo a garantizar que el plan de atención siga cubriendo las necesidades del paciente y la familia en vista de la trayectoria de la enfermedad del paciente.

Recertificación

En intervalos regulares, el médico de hospicio -con el apoyo del enfermero y otros integrantes del equipo- debe volver a certificar que el paciente sigue siendo elegible y es pertinente que siga recibiendo cuidados de hospicio y tiene que dictar la narrativa médica correspondiente. Esto significa que el médico vuelve a certificar que, según su mejor juicio médico, el paciente no vivirá más de seis meses si la enfermedad sigue su curso normal.

Durante el transcurso de los años, los CMS han asegurado a los médicos de hospicio y de cabecera que comprenden que esta opinión médica no es una ciencia exacta. El enfoque actual en pacientes con estadías más prolongadas no lo niega. Si bien los CMS se están enfocando más en la documentación del médico que respalda la certificación de pacientes que siguen en hospicio por más de 180 días (seis meses), el estatuto y las regulaciones siguen siendo claros en cuanto a que es el juicio clínico del médico del equipo el que debe determinar si es pertinente que un paciente sea admitido al hospicio, y si ese paciente sigue cumpliendo o no los criterios para seguir recibiendo el servicio.

Nuestros médicos no solo ofrecen una atención sobresaliente, sino que también conocen muy bien estas normas que rigen los Beneficios de Hospicio de Medicare. Cumplen con la pauta de los seis meses y lo hacen incluso cuando es más difícil, como por ejemplo con diagnósticos de enfermedades no relacionadas con cáncer. En este área, como en otras áreas de los cuidados de hospicio, los médicos de VITAS son líderes en la industria. Aquí es necesario recalcar que la experiencia de VITAS en determinar el pronóstico de cualquier paciente dado es notable. Cerca del 90 por ciento de los pacientes admitidos bajo nuestra atención permanecen con nosotros por seis meses o menos. De hecho, aproximadamente la mitad de todos los pacientes admitidos fallece dentro de las dos semanas de su admisión. La documentación sobre su estado en el momento de la admisión es crítica hasta para los pacientes que permanecen en hospicio por poco tiempo.

Los médicos de VITAS están altamente calificados para determinar el pronóstico del paciente cuando se lo admite y al momento de la recertificación. Y, en los casos donde nos evalúa un contratista administrativo de Medicare (MAC, por sus siglas en inglés) de los CMS en cuanto a la elegibilidad de un paciente, las decisiones de nuestros médicos para la admisión de pacientes como elegibles casi siempre se sostienen. Como parte de dichas revisiones regulatorias, los médicos de nuestro equipo y directores médicos testifican periódicamente ante jueces administrativos en estos casos para explicar por qué, desde el punto de vista del médico, la certificación o recertificación era apropiada.

En 2011 comenzó a implementarse una normativa con la intención de garantizar que los pacientes que reciben servicios de hospicio sigan siendo elegibles para el hospicio incluso si han superado los seis meses desde la admisión. Cada paciente que permanece bajo el servicio por más de 180 días debe recibir la visita -o "un encuentro cara a cara"- de un médico de hospicio, y nuevamente en cada período de recertificación subsiguiente de 60 días. En otras palabras, en el caso de estos pacientes "atípicos" que desafían la predicción y viven más de 180 días, un médico de VITAS (o enfermero practicante) hará una visita a domicilio cada 60 días. Durante este "encuentro", el médico/enfermero practicante hace una evaluación física, determina la elegibilidad continua y hace cualquier cambio a las órdenes médicas del paciente que sean necesarias como resultado de esta visita. Si bien el requisito del encuentro cara a cara es costoso para los hospicios, acompañamos a la organización que regula nuestros servicios, la National Hospice and Palliative Care Organization, en el respaldo de esta directiva, lo que ha promovido la confianza del público en nuestros servicios.

Cambios en el tipo de cuidados

Un último lugar donde el médico y enfermero del equipo tienen un papel fundamental en cuanto al cumplimiento está relacionado con los cambios en el tipo de cuidados. Un cambio en el tipo de cuidados es muy similar a otras órdenes del médico mencionadas anteriormente. Una de las funciones del equipo, además de administrar la medicación y los tratamientos, proveer suministros, equipos médicos a domicilio, etc., es la colocación del paciente en el tipo de cuidados de hospicio correcto.

Los tipos de cuidados más altos reflejan las necesidades intensas del paciente y la capacidad de la familia de manejar ese tipo de necesidades. Cuando el enfermero identifica que la familia ya no puede manejar bien los síntomas del paciente en su casa, el enfermero puede consultar al médico para informarle lo que está viendo. Usando al enfermero como sus ojos y oídos, el médico quizás evalúe que sería apropiado ordenar un cuidado a domicilio continuo (CHC) o atención general como paciente hospitalizado (GIP). Cualquiera de estos tipos de cuidados más altos ofrece al paciente y la familia servicios más intensivos para cubrir las necesidades más demandantes del paciente.

Los materiales educativos de VITAS resumen los distintos tipos de cuidados, y en un artículo anterior publicado en el sitio web de cumplimiento de VITAS llamado Cuidado continuo en VITAS damos una explicación más profunda del cuidado continuo y el cuidado de pacientes hospitalizados. Aunque los requisitos de elegibilidad para cada uno de los tipos de cuidados más altos son prácticamente los mismos, es fundamental tener en cuenta las preferencias del paciente y la familia para el entorno de este tipo de cuidados más alto. El equipo interdisciplinario, que incluye al paciente y la familia, es quien impulsa la decisión entre recibir CHC o GIP.

Históricamente, estos pacientes tienen una corta estadía en el tipo de cuidados más alto. La corta duración de la estadía de los pacientes que reciben estos tipos de cuidados más altos es el resultado de la experiencia de los clínicos de VITAS en el control de los síntomas. Los clínicos de VITAS a menudo pueden controlar los síntomas rápidamente y los pacientes pueden regresar al tipo de cuidados de "rutina"; sin embargo, a veces los síntomas que indican que el paciente debería recibir GIP o CHC también son signos de una muerte inminente. En cualquier caso, cuando corresponden, estos tipos de cuidados más altos alivian la "crisis" de los síntomas difíciles de manejar y permiten que los pacientes y familias pasen más tiempo de calidad en uno de los momentos más importantes de la vida. Como puede ver, la asociación entre el médico y el enfermero en estas situaciones es fundamental.

De regreso a donde empezamos

En definitiva, en VITAS, la asociación entre enfermeros y médicos -desarrollada durante años de capacitación y perfeccionamiento como miembros del equipo interdisciplinario- es la que permite los aspectos médicos sobresalientes de la atención que prestan los clínicos de VITAS a más de 15,500 pacientes en cualquier día dado. Una combinación tan eficaz porque es parte ciencia y parte arte. También es parte habilidad y parte compasión.

Como enfermera en VITAS, he "crecido" apreciando esta asociación. En este artículo he exaltado la importancia de esta asociación en la prestación de cuidados a nuestros pacientes y sus familias. Los médicos y enfermeros de VITAS ofrecen los cuidados de hospicio y paliativos de la más alta calidad y defienden los intereses de nuestros pacientes mientras que, al mismo tiempo, garantizan el cumplimiento de todas las regulaciones gubernamentales.

Como jefa de enfermería, quiero reconocer especialmente lo que cada enfermero y médico del equipo aporta a los aspectos médicos de la atención que prestamos. Nuestros enfermeros y médicos realmente marcan una diferencia. Estoy orgullosa de estos médicos y enfermeros y de todos los dedicados integrantes del equipo y personal de oficina/apoyo que interactúan con nuestros pacientes y familias cada día.