Por Joseph Shega, MD, director médico, VITAS Healthcare

El desarrollo de sepsis se asocia con una mortalidad hospitalaria muy alta. De hecho, 1 (o más) de 3 muertes hospitalarias están relacionadas con la sepsis.¹

La sepsis es una de las afecciones más graves en Estados Unidos, con aproximadamente 250,000 muertes anuales. El costo anual estimado de las readmisiones por sepsis es de $3.5 mil millones.²

Además, el uso de cuidados postagudos y las readmisiones hospitalarias son comunes después de la sepsis. Se observó un mayor riesgo de readmisión después de la sepsis independientemente de la gravedad de la misma y se la asoció con resultados adversos luego de la readmisión.³

Las readmisiones de 30 días por sepsis tienen el doble de probabilidades de resultar en una muerte o la inscripción en un hospicio en comparación con las readmisiones no relacionadas con una sepsis.

A pesar de esto, el hospicio no se utiliza adecuadamente para los pacientes con sepsis. En un estudio, el 40% de las muertes por sepsis cumplían con las pautas de elegibilidad para cuidados de hospicio al momento de la admisión al hospital.⁴

Cualquier paciente con enfermedad avanzada y una complicación clínica de sepsis es candidato para una discusión sobre los objetivos de atención y la consideración de los servicios de hospicio.

Progresión clínica de la sepsis

El curso clínico de la sepsis se puede dividir en presepsis, sepsis y postsepsis, y los pacientes generalmente siguen una trayectoria según el estado de salud subyacente.

Los determinantes importantes del estado de presepsis incluyen:

• Estado nutricional, funcional y cognitivo
• Carga sintomática en combinación con:
  • Factores médicos (multimorbilidad y enfermedad avanzada)
  • Factores contextuales (utilización de la asistencia médica y determinantes sociales de la salud)
  • Factores patógenos (virulencia, carga y susceptibilidad antibiótica)

Los determinantes relacionados con la sepsis incluyen manifestaciones clínicas además de cierto grado de desregulación del sistema. Manifestaciones clínicas:

• Insuficiencia respiratoria
• Conmoción circulatoria
• Lesión renal
• Delirio
• Cambios metabólicos
• Coagulopatía
• Lesión hepática
• Mayores niveles de lactato

Las enfermedades avanzadas más comunes asociadas con las muertes hospitalarias relacionadas con la sepsis incluyen:

• Cáncer metastásico
• Insuficiencia cardíaca grado III/IV según la NYHA
• Enfermedad pulmonar avanzada (definida como dificultad para respirar en reposo o con un esfuerzo mínimo, con o sin oxígeno)
• Demencia con alguna dificultad en actividades de la vida diaria

Cuantos más factores clínicos o disfunción orgánica se presenten, mayor será la mortalidad hospitalaria debido a sepsis. Las complicaciones clínicas incluyen:

• Uso de vasopresor
• Respiración mecánica
• Hiperlactatemia
• Lesión renal aguda
• Lesión hepática
• Trombocitopenia

Elegibilidad para cuidado de hospicio

Las complicaciones relacionadas con la sepsis, en particular la disfunción orgánica, deberían ser disparadoras de conversaciones sobre los objetivos de la atención, especialmente cuando el paciente tiene una afección en etapa terminal como cáncer (tumor sólido o hematológico), enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar o demencia.

Los pacientes con deterioro funcional y cognitivo previos a la sepsis tienen una probabilidad significativamente mayor de morir después del alta hospitalaria que aquellos pacientes que están funcional y cognitivamente intactos, y deben ser referidos a un hospicio.⁵

Los pacientes que sobreviven a una sepsis que se produjo en el hospital a menudo experimentan un deterioro en el estado de salud junto con la exacerbación de la enfermedad, como insuficiencia cardíaca o pulmonar empeorada, delirio refractario/deterioro cognitivo, o disfagia. Como se señaló anteriormente, el uso del ED y la readmisión hospitalaria son comunes después del alta hospitalaria.

Es responsabilidad del hospital determinar el sitio de atención postaguda más adecuado: enfermería especializada, cuidados en el hogar u hospicio. Aquellos pacientes elegibles para cuidados de hospicio tienen una enfermedad avanzada subyacente o, antes de la sepsis, tenían una discapacidad física o deterioro cognitivo subyacentes.

Hospicio para pacientes hospitalizados

• Elegibilidad para cuidados de hospicio, no identificada previamente
  • Cáncer, tumor sólido y hematológico
  • Cardiopatía
  • Enfermedad pulmonar
  • Demencia

• Complicaciones clínicas de la sepsis
  • Uso de vasopresor
  • Respiración mecánica
  • Hiperlactatemia
  • Lesión renal aguda
  • Lesión hepática
  • Trombocitopenia

Al momento del alta hospitalaria

• Elegibilidad para cuidados de hospicio, no identificada previamente
  • Cáncer, tumor sólido y hematológico
  • Cardiopatía
  • Enfermedad pulmonar
  • Demencia

• Capacidad funcional previa a la hospitalización
  • Deterioro físico
    • 1 de 6 actividades de la vida diaria o 1 de 5 actividades instrumentales de la vida diaria
  • Estado cognitivo
    • Cualquier grado de demencia

El objetivo de estas pautas de VITAS es servir como una herramienta práctica. No deben suplantar el criterio profesional de un médico.

¹Informes de datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Disponibles en: https://www.cdc.gov/sepsis/datareports/index.html

²Gadre, SK et al. Epidemiology and Predictors of 30-Day Readmission in Patients With Sepsis. CHEST 2019; 155(3):483-490

³Jones TK, et al. "Post-Acute Care Use and Hospital Readmission after Sepsis." Ann Am Thorac Soc 2015 (12); 904-913

⁴Rhee C., et al. "Prevalence, Underlying Causes and Preventability of Sepsis-Associated Mortality in US Acute Care Hospitals." JAMA Network Open. 2019;2(2):e187571

⁵Iwashyna TJ, et al. "Long-term Cognitive Impairment and Functional Disability Among Survivors of Severe Sepsis." JAMA 2010;304(16):1787-1794]